למה כואב למרות שהבדיקות תקינות?

כאב כרוני הוא כאב שנמשך חודשים רבים, לפעמים שנים - הרבה מעבר לזמן שבו היינו מצפים שהגוף יחלים.

לא מעט אנשים שומעים מהרופאים שהבדיקות תקינות, ועדיין קמים כל בוקר עם כאב גב, צוואר או כאב מפושט שמשפיע על כל מה שהם עושים ביום־יום.

דנה, בת 42, עברה כמה הדמיות גב (MRI ו‑CT), שמעה שמדובר ב„שחיקה רגילה לגיל“, אבל בפועל הפסיקה לנהוג למרחקים, לעלות מדרגות ולשחק עם הילדים על הרצפה.

הכאב שלה אמיתי מאוד - גם אם הצילומים לא מראים משהו חריג במיוחד.

כאב כרוני: כשהבעיה היא לא רק ברקמה

כאב חד רגיל מגיע בדרך כלל מנזק ברור ברקמה: מכה, שבר, דלקת וכדומה. זה מה שמכונה כאב נוסיצפטיבי (Nociceptive).

יש גם כאב נוירופתי (Neuropathic), שמקורו בפגיעה עצבית - למשל נוירופתיה סוכרתית או פגיעה עצבית לאחר ניתוח.

אבל יש סוג נוסף - כאב נוירופלסטי / נוציפלסטי (Nociplastic) - שבו לעיתים אין ממצא רקמתי שמסביר את עוצמת הכאב, ולעיתים הנזק ברקמה קטן ביחס לסבל ולמגבלה.

במילים אחרות: מה שרואים בצילום לא תמיד תואם את מה שהאדם מרגיש.

במציאות הקלינית, אצל רבים יש שילוב: מעט שינויים במבנה (שחיקה, בלט דיסק), ובנוסף מערכת עצבים שנמצאת ברגישות יתר. הכאב הוא תוצאה של שני המרכיבים יחד - לא הכול בראש, אבל גם לא רק דיסק קרוע.

למה הבדיקות לא תמיד מסבירות את הכאב?

בדיקות הדמיה (MRI, CT, רנטגן) ובדיקות דם יודעות לתאר מבנה - עצמות, דיסקים, מפרקים, דלקת.

הן פחות טובות בהצגת האופן שבו מערכת העצבים מתנהגת: עד כמה היא רגישה, כמה היא מגבירה אותות כאב, ואיך המוח מפרש אותם.

לכן יכולים לקרות שני דברים במקביל:

• 1.הממצאים נראים לא דרמטיים - שחיקה קלה, בלט דיסק, שינויים ניווניים שנמצאים גם אצל אנשים בלי כאב.
• 2.החוויה הסובייקטיבית קשה מאוד - כאב יומיומי, מגבלה, עייפות, חרדה.

איך מערכת העצבים מגבירה כאב?

אפשר לחשוב על מערכת הכאב כעל שילוב של ארבעה רכיבים עיקריים:

1. 1קלט סנסורי (bottom‑up) - אותות שעולים מהשרירים, המפרקים והאיברים אל חוט השדרה והמוח.
2. 2הערכת סכנה ומשמעות (appraisal) - עד כמה המוח מפרש את האותות כסכנה או כאיום.
3. 3תגובה אוטונומית‑מוטורית - כיווץ שרירים, שינוי בנשימה, דופק, הימנעות מתנועה.
4. 4ויסות מרכזי יורד (descending modulation) - מנגנוני בקרה מהמוח אל חוט השדרה, שיכולים לעמעם כאב או להגביר אותו.

בכאב כרוני נוירופלסטי קורה בדרך־כלל משהו מן הסוג הבא:

• ✦ מערכת העצבים לומדת להגיב בעודף רגישות - תופעה המכונה סנסיטיזציה מרכזית (Central Sensitization).
• ✦ המוח מתחיל לצפות לכאב: כל תחושה בהקשר מוכר (ישיבה מול מחשב, נהיגה, הליכה לסופר) יכולה להתפרש כאות לסכנה.
• ✦ מערכת ההגנה מופעלת - השרירים מתכווצים, הנשימה מתקצרת, הכאב מתגבר.
• ✦ מנגנוני הבקרה מלמעלה למטה, שאמורים לווסת ולהפחית כאב, עשויים לפעול פחות יעיל, ולעיתים אף לתרום להגברתו.

מעגל פחד-כאב-הימנעות

כאן נכנס לתמונה מודל פחד-הימנעות (Fear‑Avoidance) - אחד המודלים המחקריים החשובים בכאב כרוני. המעגל נראה כך:

זה מעגל שמזין את עצמו: כאב מגביר פחד, פחד מגביר הימנעות, הימנעות מגבירה כאב.

כאן בדיוק יש מקום לטיפול פסיכולוגי - לא כי הכאב נפשי ולא אמיתי, אלא כי התגובות לכאב (פחד, הימנעות, מחשבות קטסטרופליות) הופכות עם הזמן לחלק ממנגנון הכאב עצמו.

מה זה Pain Reprocessing Therapy (PRT)?

Pain Reprocessing Therapy היא גישה פסיכולוגית שפותחה במיוחד לכאב כרוני נוירופלסטי - בעיקר כאב גב תחתון כרוני ללא ממצא פתולוגי ברור.

היא מיועדת למצבים שבהם יש עדות לכך שעיבוד יתר של כאב במערכת העצבים משחק תפקיד מרכזי.

PRT אינה מתיימרת לבצע „כיול ביולוגי“ ישיר, אלא לעזור למערכת העצבים להפחית תגובתיות יתר ולשנות את האופן שבו היא מפרשת תחושות גוף.

היא עושה זאת באמצעות שילוב של:

למי זה מתאים - ומה חשוב לבדוק לפני?

לא כל כאב כרוני הוא נוירופלסטי, ולא כל כאב כרוני מתאים ל‑PRT. לפני שמתחילים, חשוב:

• ✦ לשלול דגלים אדומים - ירידה חדה במשקל בלי סיבה, חום ממושך, חולשה נוירולוגית חדשה, בעיות בשליטה על סוגרים ועוד.
• ✦ לוודא הערכה רפואית מסודרת - שאין תהליך מסכן חיים או מצב שמצריך טיפול רפואי ישיר (זיהום, גידול, מחלה דלקתית פעילה).

סימנים שיכולים לרמוז על כאב נוירופלסטי

אין בדיקה אחת שמוכיחה שכאב הוא נוירופלסטי, אבל יש דפוסים שמעלים את הסיכוי לכך:

הסימנים הללו אינם קריטריונים אבחנתיים רשמיים, אלא דפוסים קליניים שיכולים לעזור לחשוב יחד עם איש מקצוע על האפשרות שמערכת העיבוד של כאב משחקת תפקיד מרכזי.

ככל שמצטברים יותר סימנים כאלה - כך יש יותר מקום לשקול שגישה כמו PRT (או CBT / ACT לכאב) יכולה להיות רלוונטית.

סיכום: כאב אמיתי, מפת כאב רחבה יותר

כאב כרוני יכול להיות אמיתי מאוד גם כשאין ממצא ברור בהדמיה. במצבים רבים הוא משקף לא רק את מצב הרקמה, אלא גם את מצב מערכת הכאב, רמת הפחד, ההימנעות והעומס הרגשי.

ההבנה שכאב מושפע גם ממערכת העצבים, גם מרגשות וגם מהקשרי החיים - אינה הופכת אותו לפחות גופני. היא פשוט מרחיבה את המפה של מה יכול להשפיע עליו, וממילא גם של מה יכול לעזור.

אם אתם חיים עם כאב כרוני והבדיקות אינן מסבירות אותו במלואו, ייתכן שהשאלה החשובה אינה רק מה לא תקין ברקמה, אלא גם איך מערכת העצבים שלכם למדה לפרש את מה שהיא מרגישה.

עבור חלק מהאנשים, שינוי ההבנה הזו - והעבודה שנולדת ממנה - הוא לא רק דרך „להתמודד טוב יותר עם הכאב“, אלא חלק מהדרך להפחית אותו בפועל.